Folosiți informațiile și serviciile NEJM Group pentru a vă pregăti să deveniți medic, să acumulați cunoștințe, să conduceți o organizație de asistență medicală și să vă promovați dezvoltarea carierei.
Este timpul să ne schimbăm viziunea asupra sensibilității testului Covid-19.Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) și comunitatea științifică se concentrează în prezent aproape exclusiv pe sensibilitatea de detectare, care măsoară capacitatea unei singure metode de detectare de a detecta proteinele virale sau moleculele de ARN.În mod crucial, această măsură ignoră contextul modului de utilizare a testului.Cu toate acestea, când vine vorba de screening-ul pe scară largă de care Statele Unite au nevoie atât de disperată, contextul este crucial.Întrebarea cheie nu este cât de bună poate fi detectată o moleculă într-o singură probă, dar poate fi detectată eficient infecția în populație prin reutilizarea testului dat ca parte a strategiei globale de detectare?Sensibilitatea planului de testare.
Programele convenționale de testare pot acționa ca un fel de filtru Covid-19 prin identificarea, izolarea și filtrarea persoanelor infectate în prezent (inclusiv persoanele asimptomatice).Măsurarea sensibilității unui plan de testare sau a unui filtru ne impune să luăm în considerare testul în context: frecvența utilizării, cine este utilizat, când funcționează în timpul procesului de infecție și dacă este eficient.Rezultatele vor fi returnate la timp pentru a preveni răspândirea.1-3
Traiectoria de infectare a unei persoane (linia albastră) este prezentată în contextul a două programe de supraveghere (cercuri) cu sensibilitate analitică diferită.Testele cu sensibilitate analitică scăzută sunt adesea efectuate, în timp ce testele cu sensibilitate analitică ridicată sunt rare.Ambele scheme de testare pot detecta infecția (cerc portocaliu), dar în ciuda sensibilității sale analitice mai mici, doar testul de înaltă frecvență o poate detecta în fereastra de propagare (umbră), ceea ce îl face un dispozitiv de filtrare mai eficient.Fereastra de detectare a reacției în lanț a polimerazei (PCR) (verde) înainte de infectare este foarte scurtă, iar fereastra corespunzătoare (violet) care poate fi detectată prin PCR după infecție este foarte lungă.
Gândirea la efectele utilizării repetate este un concept familiar medicilor și agențiilor de reglementare;este invocat ori de câte ori măsurăm eficacitatea unui plan de tratament mai degrabă decât o singură doză.Odată cu dezvoltarea sau stabilizarea accelerată a cazurilor de Covid-19 în întreaga lume, trebuie urgent să ne îndreptăm atenția de la o atenție restrânsă la sensibilitatea analitică a testului (limita inferioară a capacității sale de a detecta corect concentrația de molecule mici din probă. ) și testul Programul este legat de sensibilitatea detectării infecțiilor (persoanele infectate înțeleg posibilitatea de a fi infectate la timp pentru a le elimina din populație și a preveni răspândirea la alții).Testul la punctul de îngrijire, care este suficient de ieftin și poate fi folosit frecvent, are o sensibilitate ridicată pentru detectarea infecțiilor care iau măsuri în timp util fără a fi nevoie să atingă limita analitică a testului de bază (vezi figura).
Testele de care avem nevoie sunt fundamental diferite de testele clinice utilizate în prezent și trebuie evaluate diferit.Testul clinic este conceput pentru persoanele cu simptome, nu necesită costuri reduse și necesită o sensibilitate analitică ridicată.Atâta timp cât există o oportunitate de testare, un diagnostic clinic cert poate fi returnat.În schimb, testele din programele eficiente de supraveghere pentru a reduce prevalența virusurilor respiratorii în populație trebuie să returneze rezultate rapid pentru a limita transmiterea asimptomatică și ar trebui să fie suficient de ieftine și ușor de efectuat pentru a permite testarea frecventă - de mai multe ori pe săptămână.Răspândirea SARS-CoV-2 pare să aibă loc la câteva zile după expunere, când încărcătura virală atinge apogeul.4 Acest moment în timp crește importanța frecvenței mari de testare, deoarece testarea trebuie utilizată la începutul infecției pentru a preveni răspândirea continuă și pentru a reduce importanța atingerii limitei moleculare foarte scăzute a testării standard.
Conform mai multor criterii, testul standard de reacție clinică a polimerazei în lanț (PCR) eșuează atunci când este utilizat în protocoalele de supraveghere.După colectare, probele PCR trebuie de obicei transportate la un laborator centralizat compus din experți, ceea ce crește costurile, reduce frecvența și poate întârzia rezultatele cu una până la două zile.Costul și efortul necesar pentru a testa folosind teste standard înseamnă că majoritatea oamenilor din SUA nu au fost niciodată testați, iar timpul scurt de răspuns înseamnă că, chiar dacă metodele actuale de supraveghere pot identifica într-adevăr persoanele infectate, acestea pot răspândi infecția timp de câteva zile.Anterior, acest lucru limita impactul carantinei și al urmăririi contactelor.
Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) estimează că până în iunie 2020, numărul cazurilor de Covid-19 detectate în Statele Unite va fi de 10 ori mai mare decât numărul cazurilor detectate.5 Cu alte cuvinte, în ciuda monitorizării, schemele de testare de astăzi pot detecta doar o sensibilitate de cel mult 10% și nu pot fi folosite ca filtru Covid.
În plus, după stadiul transmisibil, coada lungă pozitivă pentru ARN este descrisă în mod clar, ceea ce înseamnă că, dacă nu majoritatea, mulți oameni folosesc o sensibilitate analitică mare pentru a detecta infecția în timpul supravegherii de rutină, dar nu mai sunt infecțioase în momentul detectării. .Detectare (vezi poza).2 De fapt, un sondaj recent realizat de The New York Times a constatat că în Massachusetts și New York, mai mult de 50% dintre infecțiile descoperite prin supravegherea bazată pe PCR au un prag de ciclu PCR la mijlocul anilor 30-30., Indicând faptul că numărul de ARN viral este scăzut.Deși numărul scăzut poate indica infecția precoce sau târzie, durata mai lungă a coziilor ARN-pozitive indică faptul că majoritatea persoanelor infectate au fost identificate după perioada de infecție.Esențial pentru economie, înseamnă, de asemenea, că, deși au depășit stadiul de transmitere infecțioasă, mii de oameni sunt încă în carantină timp de 10 zile după testul ARN-pozitiv.
Pentru a opri în mod eficient acest filtru de pandemie Covid, trebuie să-l testăm pentru a activa o soluție care prinde majoritatea infecțiilor, dar este încă infecțioasă.Astăzi, aceste teste există sub forma unor teste de antigen cu flux lateral rapid, iar testele rapide cu flux lateral bazate pe tehnologia de editare a genelor CRISPR sunt pe cale să apară.Astfel de teste sunt foarte ieftine (<5 USD), zeci de milioane sau mai multe teste pot fi efectuate în fiecare săptămână și pot fi efectuate acasă, deschizând ușa către o soluție eficientă de filtrare Covid.Testul antigenului cu flux lateral nu are nicio etapă de amplificare, astfel încât limita sa de detectare este de 100 sau 1000 de ori mai mare decât cea a testului de referință, dar dacă scopul este identificarea persoanelor care răspândesc virusul în prezent, acest lucru este în mare măsură irelevant.SARS-CoV-2 este un virus care poate crește rapid în organism.Prin urmare, atunci când rezultatul testului PCR de referință este pozitiv, virusul va crește exponențial rapid.Până atunci, ar putea dura ore în loc de zile pentru ca virusul să crească și să atingă pragul de detectare al testării instantanee ieftine și rapide disponibile în prezent.După aceea, atunci când oamenii obțin rezultate pozitive la ambele teste, se poate aștepta ca aceștia să fie infecțioși (vezi figura).
Credem că programele de testare de supraveghere care pot întrerupe suficiente lanțuri de transmisie pentru a reduce transmiterea în comunitate ar trebui să suplimenteze mai degrabă decât să înlocuiască testele noastre de diagnosticare clinice actuale.O strategie imaginativă poate profita de aceste două teste, folosind teste pe scară largă, frecvente, ieftine și rapide pentru a reduce focarele, 1-3 folosind un al doilea test rapid pentru diferite proteine sau folosind un test PCR de referință pentru a confirma rezultatul pozitiv.Campania de conștientizare a publicului trebuie să transmită și orice fel de factură de testare negativă care nu implică neapărat sănătate, pentru a încuraja distanțarea socială continuă și purtarea măștilor.
Autorizația de utilizare de urgență (EUA) Abbott BinaxNOW de la FDA la sfârșitul lunii august este un pas în direcția cea bună.Este primul test antigen rapid, fără instrumente, care obține un EUA.Procesul de aprobare subliniază sensibilitatea ridicată a testului, care poate determina când oamenii sunt cel mai probabil să răspândească infecția, reducând astfel limita de detecție necesară cu două ordine de mărime față de standardul PCR.Aceste teste rapide trebuie acum dezvoltate și aprobate pentru uz casnic pentru a realiza un adevărat program de supraveghere la nivelul întregii comunități pentru SARS-CoV-2.
În prezent, nu există o cale FDA pentru a evalua și a aproba testul pentru a fi utilizat într-un plan de tratament, nu ca un singur test și nu există niciun potențial de sănătate publică pentru a reduce transmiterea în comunitate.Agențiile de reglementare încă se concentrează doar pe testele de diagnostic clinic, dar dacă scopul lor declarat este de a reduce prevalența în comunitate a virusului, noi indicatori pot fi aplicați testelor de evaluare bazate pe cadrul epidemiologic.În această abordare de aprobare, compromisurile între frecvență, limita de detectare și timpul de răspuns pot fi anticipate și evaluate în mod corespunzător.1-3
Pentru a învinge Covid-19, credem că FDA, CDC, National Institutes of Health și alte agenții trebuie să încurajeze evaluarea structurată a testelor în contextul programelor de testare planificate pentru a afla care program de testare poate oferi cel mai bun filtru Covid.Utilizarea frecventă a testelor ieftine, simple și rapide poate atinge acest obiectiv, chiar dacă sensibilitatea lor analitică este mult mai mică decât cea a testelor de referință.1 O astfel de schemă ne poate ajuta, de asemenea, să prevenim dezvoltarea Covid.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);și Universitatea din Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larmore DB, Wilder B, Lester E etc. Pentru supravegherea COVID-19, sensibilitatea testului este a doua după frecvență și timp de răspuns.8 septembrie 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Pretipărire.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Evaluați strategia de screening SARS-CoV-2 pentru a permite redeschiderea în siguranță a campusurilor universitare din Statele Unite.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Frecvența testării de rutină pentru COVID-19 în medii cu risc ridicat pentru a reduce focarele la locul de muncă.9 septembrie 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Pretipărire.
4. He X, Lau EHY, Wu P etc. Dinamica temporală a eliminării virusului și capacitatea de transmitere a COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor.Transcrierea informației telefonice actualizate a CDC despre COVID-19.25 iunie 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Traiectoria de infectare a unei persoane (linia albastră) este prezentată în contextul a două programe de supraveghere (cercuri) cu sensibilitate analitică diferită.Testele cu sensibilitate analitică scăzută sunt adesea efectuate, în timp ce testele cu sensibilitate analitică ridicată sunt rare.Ambele scheme de testare pot detecta infecția (cerc portocaliu), dar în ciuda sensibilității sale analitice mai mici, doar testul de înaltă frecvență o poate detecta în fereastra de propagare (umbră), ceea ce îl face un dispozitiv de filtrare mai eficient.Fereastra de detectare a reacției în lanț a polimerazei (PCR) (verde) înainte de infectare este foarte scurtă, iar fereastra corespunzătoare (violet) care poate fi detectată prin PCR după infecție este foarte lungă.
Ora postării: 11-mar-2021